Ils ont tué Hippocrate

« Celui qui maîtrise une technique est un technicien pas un samouraï » affirme le Hagakure, code des samouraïs. A l’image du Hagakure, j’estime que celui qui pratique une technique médicale est un technicien, pas un médecin. En effet, depuis 1969, l’année où j’ai quitté le PSU, je ne me reconnais qu’un seul parti : le « parti révolutionnaire hippocratique ». Le médecin est celui qui, ? mes yeux, pratique une intervention idéologique sur les hommes. Et s’il y a de la technique, la médecine est et reste surtout une manière de considérer l’homme.

En cela, elle est probablement la chose la plus anti naturelle qui soit. Pourquoi anti naturelle ? Il n’y a qu’? observer les mammifères pour voir que l’homme est différent des autres mammifères. Ainsi, quand un mammifère est âgé, malade, il est éliminé. On peut dire, d’ailleurs aujourd’hui, que les journaux cultivent, de plus en plus, le culte du mammifère. On y voit des gens jeunes, beaux, aux formes appétissantes... La maladie, la souffrance, la vieillesse n’y ont pas leur place. Or, que fait la médecine ? Que fait le médecin ? Tout le contraire, justement. Il se mettrait ? bâiller face ? celui qui lui dirait : regardez comme je suis beau, comme je suis en forme, comme je suis jeune. En revanche, ce même médecin « sauterait », littéralement, sur celui qui est cassé de partout, pas bien, pas beau, souffrant...

Il y a ainsi dans la pratique médicale deux aspects. Un aspect naturel puisque cela semble normal, quand on a mal, de trouver quelque chose qui puisse soulager. Et un autre, totalement anti naturel, si l’on se réfère ? l’histoire des mammifères. Pourtant, il ya 2500 ans, Hippocrate a cassé, d’une manière radicale, la tendance anti naturelle. Vivant sur l’île de Kos et descendant de 17 générations de médecins, Hippocrate introduit deux ruptures majeures. Il affirma, d’abord, que les maladies ne sont pas créées par les Dieux, ce qui était la croyance générale ? cette époque, mais qu’elles ont des causes. Un de ses arguments ? Chez les Scythes, l’impuissance était très répandue. Or elle touchait les riches et non les pauvres. Les riches qui, dit-il, sont ceux qui font le plus d’offrandes aux Dieux et devraient donc être protégés des maladies. Pourtant, il n’en est rien. Et ces causes sont diverses. Dès cette époque, Hippocrate cite en particulier le vent. Ce qui est une intuition très forte puisque nos sociétés modernes ont confirmé l’existence de pathologies liées ? la climatologie et ? la pollution...

La deuxième grande rupture est intoduite par le serment qui, ? mon sens, est fondateur d’un certain comportement humain. Que dit Hippocrate, il y a 2 500 ans *? Que le médecin est du côté de la vie pas de la mort. Que lorsqu’on rentre chez les gens, cela vous donne le pouvoir de savoir ce qui se passe et qu’il est interdit de se servir de ce pouvoir formidable. Que si l’on est dans un rapport de force physique vis-? -vis de quelqu’un de désirable, on n’a pas le droit d’en profiter. Et enfin, que c’est la même attitude qui doit prévaloir que ce soit pour un homme ou une femme, qu’ils soient libres ou esclaves.

La médecine, telle que Hippocrate la définit, porte en elle l’obligation de s’impliquer auprès des malades, de répondre ? leurs besoins, mais aussi de s’interdire de se servir de tous les éléments de pouvoir qui sont liés ? cette activité. Le serment est, ? cet égard, d’une radicalité absolue. Il définit les éléments fondamentaux qui déterminent l’attitude de la médecine en tant qu’activité sociale, en tant que lien entre les hommes. Or, depuis une vingtaine d’années le savoir s’est mondialisé et le mode d’exercice de la médecine s’est socialisé. Ces deux phénomènes se sont accompagnés d’une « privatisation » croissante de la recherche clinique par les laboratoires pharmaceutiques. Or, qui dit contrôle de la recherche clinique, dit domination sur l’actualisation même du savoir. Que restera-t-il, alors, du serment si les impératifs financiers de l’industrie devaient l’emporter sur ceux de santé publique ?

Une recherche clinique « privatisée »

Bien entendu, le savoir médical, au 5ème siècle avant JC, n’est pas le même qu’aujourd’hui. L’exercice médical non plus. Cependant, les principes énoncés par Hippocrate sont restés immuables et ont guidé l’exercice de la médecine jusqu’? nos jours. C’est très intéressant de signaler, ? cet égard, que dans le Droit Français, en dehors du « truisme » réaffirmant que pour être médecin il fallait avoir un diplôme en médecine, être membre du conseil de l’ordre et accoler sa plaque quelque part, il n’y avait pas un article sur la médecine. La médecine évoluait, jusqu’? peu, dans le cadre du droit commun pur. Au pénal, c’était assez facile, puisque toutes les peines sont les mêmes mais seraient aggravées dans le cadre de l’exercice médical. Au civil, n’existait que la notion de non assistance ? personne en danger. Que recouvre cette notion ? C’est l’affirmation par le Droit des trois qualités requises pour un médecin : la compétence, la disponibilité et l’indépendance. La compétence l’oblige ? maintenir son savoir au niveau le meilleur. C’est un fondement que l’on retrouve dans toutes les sociétés occidentales, même si certains, notamment de l’école libérale américaine, le regrettent. La disponibilité, quant ? elle, exprime la primauté du patient sur toute autre chose. L’indépendance, enfin, devrait être effective vis-? -vis de toute autre considération qu’elle soit de type idéologique, religieux, politique, économique... Tous ces principes définissaient, jusqu’? récemment, environ une vingtaine d’années, un cadre d’obligations extrêmement fort. Que s’est-il passé depuis ?

La médecine a connu deux phénomènes concomitants : le savoir s’est mondialisé et le mode d’exercice s’est socialisé. Cent ans auparavant, le savoir était différencié au niveau individuel comme au niveau des pays. Le docteur X traitait comme ci et le docteur Y comme ça alors que cohabitaient l’Ecole américaine, l’Ecole française, l’Ecole allemande... Aujourd’hui, rien de tel. N’existent que des sociétés européennes, des sociétés américaines ou des sociétés mondiales – ce sont souvent les sociétés américaines qui jouent ce rôle -, et, lorsqu’une nouveauté survient, des consensus s’établissent. Ces consensus sont mondiaux au sens où ils sont appliqués partout. Cela donne un savoir identique et partagé par tous.

De même, autrefois, le médecin soignait des riches qui le payaient et, en contrepartie, donnait, gratuitement, des soins aux pauvres. Un certain équilibre s’établissait ainsi. Aujourd’hui, en particulier en France, le mode d’exercice de 99,8 % des médecins est socialisé. Ce mode se retrouve dans toute l’Europe occidentale. Ce n’est pas le malade qui paye, même s’il avance des frais, mais la sécurité sociale qu’elle soit financée, selon les pays, par les cotisations ou les impôts. Le médecin apparaît ainsi comme un élément d’un système social, collectif et non individuel.

La médecine, de son côté, est liée, d’une part, ? un savoir qui est international et, de l’autre, ? un mode d’exercice socialisé. Comment se construit ce savoir ? Comment est-il transmis ? Autrement dit, quel est le mode de fonctionnement de la recherche clinique (recherche fondamentale) et de l’enseignement, en particulier post universitaire ? La recherche fondamentale est en grande partie publique. Elle est, selon les pays, plus ou moins faible. En France, elle est notoirement insuffisante en raison de financements dérisoires et de structures archaïques. Quant ? la recherche clinique, en particulier thérapeutique et pharmacologique, c’est un véritable marécage. Ainsi, dans les années 70, même aux Etats-Unis, rien ne provenait du privé.

Aujourd’hui, 70 % de la recherche thérapeutique médicale est contrôlée par les laboratoires pharmaceutiques. En France, ce pourcentage monte ? 90-95 %. Or, par nature, l’industrie pharmaceutique poursuit deux objectifs majeurs : fabriquer de nouveaux médicaments et engranger des profits. Rien de critiquable dans cela tant que ces deux objectifs « marchaient » du même pas. Ce n’est plus le cas. Les objectifs financiers et l’obligation de présenter des comptes « sexy » aux actionnaires priment, de plus en plus, sur les impératifs de santé publique. Ainsi, l’industrie pharmaceutique peut mener 25 études, en avoir 23 négatives, deux positives, et ne publier que ces deux dernières. Autre exemple, d’actualité, celui du Tamiflu, produit par les laboratoires Roche. Ce médicament est présenté par la presse comme le remède miracle en cas d’épidémie de grippe aviaire. Contrairement ? ce qu’écrivent certains, ce qui est critiquable, ce n’est pas tant le fait que le laboratoire Roche produise ce médicament, mais qu’aucun autre laboratoire n’ait investi contre la grippe. Or, on est face ? une menace de type infectieux et, vouloir la prévenir avec un seul médicament, c’est comme aller ? la guerre avec un fusil ? un coup.

Que reste-il de ce serment ?

Le savoir devient, de ce fait, déterminé et contrôlé par les grandes entreprises pharmaceutiques. La transmission du savoir, elle-même, n’échappe pas ? cette main mise. Il n’est plus possible en France de mener des recherches cliniques sans les laboratoires. Bernard Kouchner a tenté en son temps de faciliter la mise en place des PHRC (Protocoles hospitaliers de Recherche Clinique), pour desserrer l’étau de l’industrie pharmaceutique sur la recherche. Dévoyés en partie de leur but, ils ont périclité. La loi Hurriet, en instituant les CCPPRP (Comités de Protection des Personnes), a fini par tuer toute velléité de recherche en dehors des labos. En effet, en imposant toute une batterie de procédures dont la rémunération des personnes participant aux essais, cette loi interdit de fait ? toute autre personne que les labos de faire de l’investigation clinique. Tout cela au nom de la protection des personnes !

Le médecin est tenu, quant ? lui, d’offrir les meilleures prestations possibles. Ce qui passe par l’amélioration permanente du niveau du savoir de tous. En un mot, de faire de la recherche. Or, la loi pénale impose, avant la mise en place d’un protocole, de passer devant un CCPPRP. Si un médecin veut améliorer son savoir, sans passer par un CCPPRP, il est passible d’une peine. C’est le principe de culpabilité ? priori qui est ainsi posé. Conséquences ?

Il y a eu, d’un point de vue économique, transfert concret aux labos du monopole de l’investigation clinique. Pire. Elle définit, d’une certaine manière, l’activité médicale comme une activité hostile aux personnes. Or, il aurait suffi de rappeler l’obligation hippocratique et de déterminer un certain niveau de qualité. Cette évolution n’est pas neutre. Jusque l? , le médecin avait une obligation de moyens. Moyens définis, admirablement, dans le code hippocratique. Aujourd’hui, il se trouve peu ? peu devoir faire face ? une obligation de résultats.

Qu’en est-il alors de la transmission du savoir ? La loi interdit ? l’industrie pharmaceutique de donner de l’argent aux médecins, sauf pour l’organisation des congrès. Ceci a été fait, dans un souci de moralisation tout ? fait louable. Or, elle eut, et comme quoi le mieux peut être l’ennemi du bien, des effets tout ? fait dommageables. Avant la loi, les labos finançaient, en partie, les congrès et l’enseignement post universitaire. Après la loi, ils ne financent plus que les congrès. Mais ce sont de 95 ? 98 % des congrès européens qui sont passés sous leur coupe. Résultat : c’est la totalité de l’enseignement post universitaire qui est contrôlé par l’industrie. On assiste l? un transfert de pouvoir, absolument néfaste, de la collectivité vers les labos. L’argent de la sécurité sociale, produit des cotisations, est ainsi transféré ? l’industrie pharmaceutique qui contrôle, par ce biais, l’investigation clinique et la mise ? niveau des connaissances. Juge et partie, l’industrie détient l? une position hégémonique sans précédent. Cette situation de monopole ne peut que se révéler ? terme délétère pour l’ensemble des malades.

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Commentaires

Juste une réaction "? froid" sur l'article du Professeur Derenne.

Deux exemples que chacun comprendra :

•En tant que patient "en puissance" (si je puis dire) - donc "cobaye" potentiel - je suis fort aise que la loi Huriet ait encadré strictement les conditions dans lesquelles des essais cliniques peuvent être effectués ; certes le passage devant une commission, qui vérifie que les essais envisagés sont bien nécessaires et que le consentement des patients a été valablement recueilli, alourdit la procédure et la rend coûteuse, mais je préfère cela au "libre arbitre" de médecins ou de laboratoires tel qu'il prévalait avant l'introduction de cette législation et qui conduisait ? ce que n'importe qui puisse essayer n'importe quelle thérapeutique sur un ou plusieurs de ses patients, le plus souvent sans rien lui en dire ; ? l'heure où des articles de presse révèlent que des soldats de la première guerre du Golfe auraient été utilisés pour tester la "pilule anti-sommeil" ? leur insu, une demande de libéralisation totale des essais cliniques ne pourrait que susciter l'inquiétude ; au passage, ces mesures ont désormais été harmonisées au niveau européen, ce qui tendrait ? démontrer que nous sommes nombreux ? commettre les "erreurs" dénoncées par le professeur Derenne ;
•la loi "anti-cadeaux" a été adoptée en réaction aux excès commis précédemment, où les laboratoires étaient fortement tentés "d'influencer" (pour utiliser un euphémisme) les prescripteurs de médicaments ; elle comporte peut-être un excès de bureaucratie, mais me semble parfaitement justifiée dans son principe ; quant ? la dénoncer sous le seul motif qu'elle ne permettrait plus d'inviter tel ou tel professeur ? un congrès (ce qui m'apparaît, au demeurant, juridiquement faux) il y a un pas qu'on devrait hésiter ? franchir.

Voil? pour le débat car l'esprit de vigilance mérite au moins qu'on en discute...

@ Jean-Paul TRAN THIET : Votre contribution est tout ? fait intéressante par les problèmes qu’elle pose.
Premièrement, il existait dans tous les pays « civilisés » des comités d’éthique chargés d’encadrer les expérimentations concernant aussi bien l’homme que l’animal. La France était en retard. Comme d’habitude, un certain nombre d’esprits se prétendant supérieurs a pensé qu’il fallait légiférer. Or, il n’y avait absolument aucun besoin d’une nouvelle loi pour la bonne raison que le dispositif législatif antérieur était suffisant. En effet, en matière pénale, le droit commun s’appliquait. En matière civile, le principe de non assistance ? personne en danger était également suffisant en ce qui concerne les recherches qui impliquent des malades. La seule chose qui était nécessaire était la définition de bonnes pratiques cliniques comme c’est le cas dans tous les pays civilisés.

Contrairement ? ce que vous dites, il ne s’agit en aucune manière de justifier certaines pratiques discutables. De toute façon la loi Huriet ne s’appliquant qu’aux protocoles de recherche ne concerne aucune pratique déviante non protocolisée. Autrement dit, un « chercheur » qui s’amuserait ? essayer n’importe quoi en dehors de tout protocole ne tombe pas sous le coup de la loi Huriet !
La loi Huriet ne fait qu’introduire dans le droit français la notion de culpabilité a priori, héritage de la législation de la Convention (loi des suspects).

Je ne suis pas certain que cela représente un progrès considérable pour les droits de l’Homme.
Par ailleurs, la référence ? l’article publié dans le Monde des 18 et 19 décembre 2005 par monsieur Yves BORDENAVE et madame Cécile PRIEUR, est bien mal choisi. Ces deux journalistes accumulent les inepties d’une façon remarquable et inhabituellement constante. Ils y révèlent leur incompétence ? propos des effets du Modafinil, médicament largement expérimenté depuis 1985 et dont les effets secondaires sont particulièrement peu importants comme en témoigne son utilisation actuelle dans le monde dans de multiples pathologies qui sont responsables de somnolence.

Ces deux journalistes auraient du savoir que l’usage antérieur était d’utiliser des amphétamines qui étaient évidemment beaucoup plus toxiques. Fabriquer un « syndrome du golfe » ? partir de telles fariboles démontre le sérieux de ces deux personnages.

Permettez moi de vous dire que vous vous trompez si vous pensez que je demande une libéralisation totale des essais cliniques. Je suis, pour ma part, partisan des procédures telles qu’elles ont été définies ? l’échelon européen et non par la loi française.

En ce qui concerne la loi anti-cadeaux, encore une fois, j'ai l'impression que vous comprenez l’inverse de ce que j’ai dit. J’ai écrit et répété qu’il y avait un grand danger aujourd’hui de placer la médecine sous la coupe des laboratoires pharmaceutiques. La loi anti-cadeaux partant d’une de ces « bonnes intentions » dont l’enfer est pavé, a eu comme résultat net de placer la quasi-totalité de l’enseignement post-universitaire sous la coupe des laboratoires pharmaceutiques.

Il est impératif, pour assurer ? la fois la qualité et l’indépendance de jugement des médecins, que l’enseignement post-universitaire soit contrôlé par une instance indépendante des liens d’argent.
En fait, tant la loi Huriet que la loi anti-cadeaux ont eu comme résultat net non pas d’améliorer les pratiques (l’amélioration s’est faite indépendamment des réglementations) mais de biaiser considérablement tant la recherche clinique que l’enseignement post-universitaire.

Sans vouloir polémiquer, je ne reconnais pas mes propos dans ce que vous semblez me faire dire.

@ Jean-Philippe Derenne : Alors, c'est que j'ai tout mal compris et j'en demande pardon ;
Deux observations complémentaires, néanmoins :

1 - Je me réjouis que vous considériez que la directive européenne sur les essais cliniques est un bon texte. Elle ne me paraît pas différer radicalement de la loi Huriet s'agissant des deux points que vous souleviez, à savoir la nécessité de faire examiner préalablement l'opportunité des essais par un comité indépendant du promoteur des essais envisagés et le risque d'incrimination de tout promoteur qui ne se plierait pas aux obligations qu'elle édicte, mais bornons-nous à nous féliciter du fait que sa transposition (en cours) en droit français donnera aux patients un cadre qui les protègera - désormais semblez-vous dire - contre les errements possibles et parfois réels de certains praticiens et laboratoires (les seconds étant démunis de toute capacité de nuire sans l'aide efficace des premiers, au demeurant).

2 - S'agissant de la loi anti-cadeaux, je peux attester, pour avoir été professionnellement mêlé à quelques dossiers et réflexions sur son application, qu'elle a introduit, certes, de la bureaucratie (notamment au niveau des demandes d'autorisations aux Conseils de l'Ordre), mais également une indéniable moralisation des pratiques, laquelle moralisation a toutes chances de se trouver renforcée dès lors que, il y a un peu plus d'un an, on a introduit la responsabilité non seulement de celui qui reçoit des avantages infondés, mais également celle de celui qui les octroie. Il s'agit donc, de mon point de vue, d'une bonne loi. Cela ne m'empêche pas de partager votre point de vue selon lequel la recherche et - plus encore - la formation des praticiens (notamment des cliniciens) est trop dépendante financièrement des laboratoires pharmaceutiques, mais à mon humble avis, ce n'est nullement la faute de la loi anti-cadeaux, mais celles de l'Assurance maladie, de l'AFSSAPS, de la Haute Autorité de la Santé et plus globalement de tous les pouvoirs publics qui n'ont pas su dégager les moyens nécessaires à une formation permanente efficace et indépendante des médecins. Supprimer la loi anti-cadeaux ne changera rien à cette situation, au contraire.

In fine, je partage votre souci s'agissant de l'emprise croissante des fabricants de médicaments, aussi bien sur la recherche que sur la formation des praticiens, mais je persiste - respectueusement - à diverger sur la mise en cause que j'ai perçue (peut-être à tort, mais il me semble que le texte que j'ai cru lire dans "Vigilances" comme les propos que j'ai cru entendre le 22 novembre dernier pouvaient le laisser penser) de la réglementation des essais cliniques et de la loi anti-cadeaux. En, d'autres termes, il me semble que si nous convergons sur le constat (les symptômes), nous ne le faisons nullement sur ses causes (le diagnostic), donc probablement pas sur les solutions possibles (la thérapeutique). De mon point de vue, la solution des maux que vous dénoncez ne peut en aucun cas résider, ni dans la diminution des contrôles préalables au lancement d'essais cliniques, ni dans l'affaiblissement de la loi anti-cadeaux.

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