Tensions et (r)évolutions du système de santé

Date de la venue de l'invité: 
Mardi, 4 avril, 2017

Pour le Cercle Vivienne (think tank indépendant regroupant des acteurs spécialistes des questions de santé et de protection sociale), le pire serait que par manque d’anticipation, nous soyons confrontés collectivement à « un désastre industriel semblable à celui de la sidérurgie et que nous nous réveillions trop tard pour bâtir des solutions sur ses ruines ».

A l’occasion de la sortie de l’ouvrage édité par le Cercle « Aux grands mots les grands remèdes », un débat a été organisé par le Club le 4 avril dernier avec Christian Oyarbide et Jean Sammut* autour des questions et enjeux soulevés par les (r)évolutions actuelles de notre système de santé, qu’ils estiment insuffisamment présents dans le débat démocratique actuel.
L’idée de l’ouvrage n’est pas d’apporter des solutions, mais d’alerter, à travers cinq scenarios prospectifs « tirant jusqu’au bout le fil » de différentes voies de transformation auxquelles est déjà confronté notre système de santé, sur les conséquences possibles de ces différentes voies. La diversité, voire les contradictions potentielles, mais aussi les imbrications possibles existant entre celles-ci révèle combien l’organisation de notre système de santé est un sujet complexe, « travaillé » aujourd’hui par des évolutions fortes soulevant de nouveaux enjeux.
Les quatre premiers scénarios décrivent chacun -en les poussant donc à leurs extrêmes- deux grandes tensions déjà à l’œuvre aujourd’hui  dans notre pays : « l’irrésistible extension du pouvoir de l’Etat » contre « le marché gère le risque », et « la prise de pouvoir des patients militants » contre « un Léviathan prend le pouvoir ». Le cinquième enfin est celui du « Tout local »…

La Matinale a permis de donner un aperçu de ces différents scénarios et des questions qu’ils soulèvent.

L’emprise croissante de l’Etat est le premier scénario, largement à l’œuvre aujourd’hui : l’Etat et la CNAM sont tous puissants dans  la définition des paniers de soins remboursables, y compris par les complémentaires, et pèsent lourdement dans l’organisation d l’offre de soins. En dehors de la création des Maisons de soins pluridisciplinaires,  les propositions des candidats à la présidentielle s’orientent très peu vers l’organisation de cette offre. La question du « rapport entre les professionnels et les patients n’est jamais traitée ». Or des questions se posent sur la place des généralistes dans le système de soin, sur les silos étanches entre professionnels de santé. Et certains problèmes émergents/croissants dépassent la question du soin : quid des aidants ? Du maintien à domicile ?
Un scénario « tout Etat » aboutirait peu ou prou à la situation de l’Espagne, où le financement vient de l’impôt (en France, sur 200 milliards de financement, 150 proviennent des cotisations). Ce qui signifie un accès pour tous à tout moment, mais aboutit en même temps à une très forte limitation dans le choix des professionnels de santé  Ce sont ainsi développées des assurances  alternatives au 1er euro volontaires, qui ont pour effet que certains…privilégiés… payent deux fois. Celles-ci contrôlent les professionnels de santé, devenus des arguments marketings

Pour le Cercle Vivienne,  « un bon système de santé ne peut ignorer le pouvoir des patients ». Et c’est là un second scénario : avec le numérique notamment, la capacité à s’informer, voire à accéder à des niveaux de connaissances parfois équivalents à ceux des professionnels de santé, les patients ont aujourd’hui les moyen de beaucoup mieux maîtriser, influencer le système.

Avec le scenario du « Léviathan », c’est de l’irruption des « GAFA » dans les informations et le traitement des données, donc de leur « captation », qu’il est question. Même si ces opérateurs ne se lanceront jamais dans l’assurance santé, ils pourront décider de revendre certaines données à des fournisseurs et, « si  on ne travaille pas sur cette maîtrise des données, on donnera à d’autres le soin de décider de celles qui sont importantes ou pas ». L’aboutissement de ce scénario poussé à l’extrême aboutissant à une totale perte de liberté individuelle, une sorte de « contrôle » permanent de nos actes…

Une question a permis de faire le lien entre ces deux scénarios : et si « les gens » prenaient conscience que leur ADN avait de la valeur ? "Quid de l’hypothèse d’une reprise du pouvoir par les acteurs eux-mêmes, « fournisseurs de données personnelles », avec la possibilité qu’ils ont de monétiser leurs symptômes ?". Effectivement, on voit déjà des indices de ces évolutions potentielles. Par exemple, pour le Cercle Vivienne, il est clair que, pour des pathologies qui les concernent directement, des associations de patients ont parfois un niveau de connaissance et de compétence qui se situe « juste au-dessous de ceux des grands spécialistes de la pathologie concernée ». Leur capacité à introduire leur propre expérience  démultiplie l’information/connaissance.
Ca, c’est la vision positive de l’intelligence collective en développement. De l’autre côté, le débat n’est pas terminé (voire peu engagé) sur la commercialisation de son propre corps et des données le concernant. Avec l’irruption des nanotechnologies, du séquencement du génôme et des progrès tournant autour de « l’homme augmenté » en général,  il est évident qu’il faudra très vite engager le débat « Ethique et système de santé ».
Ainsi par exemple, un décodage de son ADN coûte désormais entre 500 à 1000 euros. Bientôt 100 euros suffiront. « Vais-je offrir à ma petite fille de 7 ans pour son anniversaire une clef usb contenant cette information ? Et que va-t-elle (pouvoir) en faire ? »… « Va-t-on créer des Maisons médicales génétiques ? Qui y aura accès ? Comment seront-elles financées ? Par l’assurance privée ou une protection sociale fondée sur le droit, et dans quelles conditions ? »

Si on laisse le « marché gérer le risque » (il ne s’agit pas ici de discuter de l’efficience plus  ou moins importante de l’Etat face au privé),  la question de là où s’arrête la solidarité nationale ne doit pas être évacuée !  Qui doit définir ce qu’est la santé ? Et ce qui va relever de la solidarité nationale ou de l’assurance individuelle ? Ce type de questions relève d’un débat public, de société. L’exemple américain montre bien que la régulation « par le marché » a fait exploser les dépenses de santé (à environ 15% du PIB).
A signaler : un système étonnant en termes de performance, celui du Japon. Qu’il s’agisse de la morbidité comme des soins, son efficience est prouvé. Ceci s’explique notamment par le rapport existant entre les personnes âgées et leur famille et le système de santé particulier, qui se focalise sur le rapport organisé entre l’hôpital et l’accompagnement des patients, sujet majeur lié au vieillissement très fort de la population dans ce pays.

Quant au dernier scénario, « le local reprend le pouvoir », il semble clair pour le Cercle Vivienne que, la santé étant par définition « incarnée »,  un système de santé doit s’ancrer dans les territoires. « La Seine-Saint-Denis, ce n’est pas la Creuse »… Une réponse globale et centralisée à ces questions ne semble pas pertinente. Les maires interviennent par exemple déjà beaucoup sur des projets de mutuelles communales et les réunions publiques pour en parler rencontrent un vrai succès !
Aujourd’hui les jeunes médecins désertent certaines zones. Le soutien économique ne suffit pas. C’est une question d’intégration des professions de santé dans la population. Un médecin seul dans une commune rurale cela ne fonctionne pas. Il faut plusieurs professionnels, de la complémentarité. C’est une question de rapport à la population, il faut une dynamique d’acceptation, une médecine plus participative. Les maisons de santé qui créent un lien / un lieu sont un élément efficace de réponse et règleraient certains problèmes hospitaliers (notamment le recours excessif aux urgences, qui est une question plus culturelle qu’économique). La santé ce n’est pas qu’une question d’économie, c’est aussi une question de culture.

Les deux membres du Cercle présents au débat font partie de l’aile « mutualiste » de celui-ci, qui regroupe d’autres sensibilités. Quand on  leur demande  ce qu’ils imaginent comme opportunité pour répondre à ces enjeux nouveaux, ils disent évidemment leur conviction que « la mutualité, si elle faisait des efforts pour se moderniser dans ses modes d’intervention, pourrait être une des réponses ». En insistant sur ce point : « nous sommes tous attachés au Cercle Vivienne à un système français marqué par une grande empreinte de solidarité. C’est ce qui permet d’ailleurs de discuter ensemble. Le système de protection sociale français est décrié actuellement. Il s’agit de le simplifier, de le clarifier économiquement. Ce système, qui mêle cotisation obligatoire et cotisation volontaire date de 1945 ! Sa bureaucratisation est une vraie régression.

Pour cela, il y a besoin d’un débat public, de démocratie.
Or il est difficile d’aborder un sujet éminemment « politique » dans une régulation où les patients ont un rôle compétent, qualifié.
Et  si l’on veut « refonder » notre système de santé, il faut se poser la question : la prévention est-elle un « moment » du dispositif ? Ou bien n’est-il pas nécessaire de refonder l’ensemble sur la base d’une vision préventive, chaque moment étant préventif du suivant ?

Se pose également la question du financement et de ses modalités, « disparue du débat public » selon le Cercle Vivienne. Là aussi, un débat public s’impose : « sur qui pèse quoi ? ». La question de la sécurité sociale est essentielle, qu’il s’agisse de son organisation comme de son financement.

A la question « Moi, Président », voici les réponses de nos deux intervenants.
Christian Oyabide : « Moi Président, j’irais chercher les solutions pour améliorer le système de santé sur la gauche de la courbe de Gauss, là où s’accumulent les situations critiques, où se cumulent les problèmes d’accès aux soins, par manque d’argent comme par manque d’éducation ou de capital social, et donc les problèmes de santé : aux Etats-Unis, l’espérance de vie des petits blancs des Appalaches recule !».
Jean Sammut : « Moi Président, je me poserais avant tout, face à toutes ces évolutions majeures, la question du mode de régulation de cet ensemble. Pour cela je développerais un vrai débat démocratique ».

* Christian Oyarbide et Jean Sammut sont membres fondateurs du Cercle Vivienne et ont tous deux été dirigeants dans le monde des mutuelles (respectivement et notamment Prépar-Vie, la France Mutualiste, l’Union Mutualiste Retraite  pour l’un et Fédération des Mutuelles de France, UNESCOOP- Holding des entreprises de l'économie sociale de la Fédération des Mutuelles de France- et Mutuelle Générale Environnement et Territoires pour l’autre).
Au Cercle Vivienne, l’exercice aboutissant à la publication de l’ouvrage a mobilisé pendant trois ans 15 personnes d’horizons politiques divers, mais qui ont su s’accorder sur le « diagnostic ». Une trentaine de débats ont été organisés avec des personnalités extérieures, permettant ainsi d’entendre des points de vue très différents sur les grandes questions que soulève aujourd’hui notre système de santé.

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